Najważniejszą rolę w organizacji odgrywa człowiek, jednak również on najczęściej stanowi jej najsłabsze ogniwo, ponieważ zwyczajnie popełnia błędy. Mówi się, że „nie myli się tylko ten, kto nic nie robi”, zatem warto uświadamiać sobie i naszym pracownikom, że samo popełnienie błędu nie jest problemem. Staje się nim w momencie, kiedy pozostawiamy błąd bez analizy i nie podejmujemy, żadnych działań zapobiegawczych, które w przyszłości zabezpieczą nas przed ponownym jego wystąpieniem.
W branży automotive, przez lata wypracowano wiele metod rozwiązywania problemów, takich jak Ishikawa, 5 Why, FTA czy 8D. Jednak żadne z nich nie pomaga w jasny sposób rozwiązywać problemów, wynikających z popełnionego przez człowieka błędu. Z tego powodu powstało proste narzędzie – „HERCA”, które swą nazwę zawdzięcza pierwszym literom angielskiego tytułu: Human Error Root Cause Analysis.
Co daje nam ta metodologia? Przede wszystkim pomaga w precyzyjnym określeniu przyczyny źródłowej błędu ludzkiego. Jest najczęściej uzupełnieniem powyżej wymienionych narzędzi. Zakończenie analizy na samym stwierdzeniu „błąd ludzki” nie jest wystarczające. Zawsze za tym określeniem powinny iść konkretne powody takiego działania. Jest to również świetne narzędzie do ciągłego doskonalenia naszej kadry, poprawiając komunikację między pracownikami. Usuwając krok po kroku błędy ludzkie w naszej organizacji, unikamy poważnych awarii, przestojów, reklamacji, zdarzeń wypadkowych lub potencjalnie wypadkowych, zwiększając przy tym świadomość pracowników.
Sam arkusz HERCA składa się z 3 głównych części:
1. Część formalna – zebranie wszystkich najważniejszych informacji o problemie, takich jak szczegółowy opis sytuacji, daty powstania błędu, ilości etc.
2. TWTTP – The Way To Teach The People – to swoisty wywiad z pracownikiem, weryfikujący jego kompetencje, znajomość procedur, sekwencji pracy. Najczęściej przez zadanie 4 podstawowych pytań:
- opisz w szczegółach wykonywaną operację
- co daje Ci pewność, że operacja została wykonana prawidłowo?
- w jaki sposób to sprawdzasz?
- co robisz, kiedy pojawi się problem?
3. Część główna – analiza przyczyn źródłowych. W tej części definiuje się kategorię błędów oraz środki korygujące i zapobiegawcze. Tworząc arkusz HERCA w tym miejscu warto wypisać wszystkie „czynniki ludzkie” (zmęczenie, brak szkolenia, brak skupienia, niezrozumiałe instrukcje, stres itd.). Ułatwia to i znacząco przyspiesza analizę.
Po zakończeniu wypełniania arkusza HERCA, pracownicy zaangażowani w analizę, sami powinni dojść do racjonalnych działań, które w dalszej pracy pomogą im eliminować tego rodzaju błędy. Wyciąganie wniosków z własnych błędów jest najlepszym rozwiązaniem, czy w życiu zawodowym czy też prywatnym.
Jak w takim razie rozpocząć wdrażanie tego narzędzia w naszej organizacji? Najlepiej zacznijmy od odpowiedniej komunikacji z pracownikami. Należy znacząco podkreślić, że narzędzie nie jest po to, aby wyciągać konsekwencje z popełnionych błędów, ale żeby ich rozwijać i stawiać organizację na coraz wyższym szczeblu. Pokażmy korzyści, jakie płyną z tej metody dla obu stron, a zagwarantuje nam to skuteczne wdrożenie.
Czujesz, że to narzędzie przydałoby się w twojej organizacji? Chciałbyś je wdrożyć, ale nie jesteś pewny od czego zacząć? Potrzebujesz dodatkowych informacji?
Zespół iNKATOM służy pomocą! Zapraszamy do kontaktu – jesteśmy do Twojej dyspozycji.
Autor: Łukasz Przybyła